أمراض الجهاز الهضميأمراض عامة

الإمساك

الإمساك اعراض , اسباب , التشخيص , العلاج وايضا مضاعفات الإمساك و العلاج المنزلي و الطب البديل

الإمساك – Constipation  هو حالة في الجهاز الهضمي حيث يكون لدى الفرد براز صلب يصعب طرده. ويحدث هذا في معظم الحالات لأن القولون امتص كمية كبيرة من الماء من الطعام الموجود في القولون.

وكلما كان الطعام أبطأ يتحرك عبر الجهاز الهضمي ، زادت كمية الماء التي يمتصها القولون. وبالتالي ، يصبح البراز جافًا وصعبًا. وعندما يحدث هذا ، يمكن أن يصبح إفراغ الأمعاء مؤلما للغاية. فسوف تتناول في هذه المقالة الأسباب الرئيسية للإمساك وكيف يمكن علاجها ومنعها.

حقائق سريعة عن الإمساك:

فيما يلي بعض النقاط الرئيسية حول الإمساك. ومزيد من التفاصيل والمعلومات الداعمة ستجدها في المقال الرئيسي.

  • يحدث الإمساك عمومًا بسبب امتصاص كمية كبيرة من الماء من الطعام.
  • تشمل أسباب الإمساك الخمول البدني وبعض الأدوية والشيخوخة.
  • يمكن تخفيف بعض حالات الإمساك عن طريق تغيير نمط الحياة.
  • يجب استخدام المسهلات كملاذ أخير لعلاج الامساك.

ما هي أعراض الإمساك؟

الأعراض الرئيسية للإمساك هي زيادة الصعوبة والتوتر عند اجتياز البراز للخارج. فقد يكون تمرير البراز أقل من المعتاد علامة على الإمساك.

تشمل الأعراض الأخرى :

  • ألم المعدة.
  • تقلصات المعدة.
  • الشعور بالانتفاخ والغثيان.
  • فقدان الشهية.
  • توتر أو ألم أثناء حركات الأمعاء.
  • شعور بالامتلاء ، حتى بعد وجود حركة الامعاء.
  • تعاني من انسداد المستقيم.

الأسباب الشائعة للإمساك:

يحدث الإمساك عندما يمتص القولون الكثير من الماء. ويمكن أن يحدث هذا إذا تقلصت العضلات في القولون ببطء أو بشكل سيئ ، مما تسبب في تحريك البراز ببطء شديد وفقدان المزيد من الماء.

وهذه هي الأسباب الأكثر شيوعًا للإمساك:

1) نقص الألياف في النظام الغذائي:

الأشخاص الذين تحتوي وجباتهم الغذائية على كمية جيدة من الألياف هم أقل عرضة للإصابة بالإمساك.

من المهم أن تتناول الأطعمة الغنية بالألياف مثل الفواكه والخضروات والحبوب الكاملة. فالألياف تعزز حركات الأمعاء وتمنع الإمساك.

وتشمل الأطعمة التي تحتوي على نسبة منخفضة من الألياف الأطعمة الغنية بالدهون ، مثل الجبن واللحوم والبيض.

2) الخمول البدني:

يمكن أن يحدث الإمساك إذا أصبح شخص ما غير نشط جسديًا. هذا هو الحال خاصة في كبار السن.

بالنسبة للأفراد الذين ظلوا طريح الفراش لفترة طويلة ، وربما لعدة أيام أو أسابيع ، يزداد خطر الإصابة بالإمساك بشكل كبير. الخبراء ليسوا متأكدين من السبب. يعتقد البعض أن النشاط البدني يبقي عملية التمثيل الغذائي عالية ، مما يجعل العمليات في الجسم تحدث بشكل أسرع.

يميل كبار السن إلى التمتع بحياة أكثر استقرارًا مقارنة بالأشخاص الأصغر سنًا ، وبالتالي يكونون أكثر عرضة للإمساك. فالأشخاص النشطين جسديًا أقل عرضة للإمساك من الأشخاص غير النشطين.

3) الأدوية :

الأدوية الأكثر شيوعًا التي تسبب الإمساك هي:

  • أدوية الألم المخدرة (المواد الأفيونية) بما في ذلك الكودايين (تايلينول) ، أوكسيكودون (Percocet) ، والهيدرومورفون (Dilaudid).
  • مضادات الاكتئاب بما في ذلك أميتريبتيلين (إيلافيل) وإيميبرامين (توفرانيل).
  • مضادات الاختلاج بما في ذلك مكملات الحديد الفينيتوين (ديلانتين) وكاربامازيبين (تيجريتول).
  • أدوية حجب قنوات الكالسيوم بما في ذلك الديلتيازيم (Cardizem) و nifedipine (Procardia).
  • مضادات الحموضة المحتوية على الألمنيوم بما في ذلك أمفوجيل وباسجل.
  • مدرات البول بما في ذلك الكلوروثيازيد (ديوريل).

4) الحليب:

يصاب بعض الناس بالإمساك عندما يستهلكون الحليب ومنتجات الألبان.

5) متلازمة القولون العصبي:

الأشخاص الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي (IBS) يصابون بالإمساك بشكل متكرر أكثر ، مقارنةً بباقي السكان.

6) الحمل:

يحدث الحمل تغيرات هرمونية يمكن أن تجعل المرأة أكثر عرضة للإمساك. أيضا ، قد يضغط الرحم على الأمعاء ، مما يبطئ مرور الطعام.

7) الشيخوخة:

عندما يكبر الشخص ، يتباطأ الأيض ، مما يؤدي إلى نشاط معوي أقل. فلا تعمل العضلات في الجهاز الهضمي كما كانت تعمل.

8) التغييرات في الروتين:

عندما يسافر الشخص ، يتغير روتينه العادي. هذا يمكن أن يؤثر على الجهاز الهضمي ، والذي يؤدي في بعض الأحيان إلى الإمساك. مثل الاكل  في أوقات مختلفة ، أو قد يذهب الشخص إلى الفراش ، ويستيقظ ، ويذهب إلى المرحاض في أوقات مختلفة. كل هذه التغييرات يمكن أن تزيد من خطر الإمساك.

9) الإفراط في استخدام المسهلات:

الإمساك
الإمساك

يعتقد بعض الأشخاص أنه يجب على الشخص الذهاب إلى المرحاض مرة واحدة على الأقل يوميًا وهذا غير صحيح. ومع ذلك ، للتأكد من حدوث ذلك ، يتعامل بعض الأشخاص مع أدوية مسهلة.

المسهلات فعالة في مساعدة حركات الأمعاء. ومع ذلك ، فإن استخدامها بانتظام يسمح للجسم بالتعود على نشاطه وتدريجياً يجب زيادة الجرعة للحصول على نفس التأثير.

المسهلات يمكن أن تكون عادة. عندما يصبح الشخص معتمدًا عليه ، يكون هناك خطر كبير بالإمساك عند إيقافه.

10) عدم الذهاب إلى المرحاض عند الحاجة:

إذا تجاهل الأفراد الرغبة في إجراء حركة الأمعاء ، فيمكن أن تتلاشى الرغبة تدريجياً حتى لا يشعر الفرد بالحاجة إلى الذهاب. فكلما طال تأخيره ، أصبح البراز أكثر جفافًا وأصعب.

11) عدم شرب كمية كافية من الماء:

إذا كان الإمساك موجودًا بالفعل ، فقد لا يؤدي تناول المزيد من السوائل إلى تخفيفه. ومع ذلك ، فإن شرب الكثير من الماء بانتظام يقلل من خطر الإمساك.

وتحتوي الكثير من المشروبات الغازية والمشروبات على مادة الكافيين التي يمكن أن تسبب الجفاف وتفاقم الإمساك. الكحول أيضا يجفف الجسم ويجب تجنبه من قبل الأفراد الذين يعانون من الإمساك أو عرضة للغاية للإمساك.

12) مشاكل في القولون أو المستقيم:

يمكن للأورام ان تسبب الإمساك. وتضييق غير طبيعي في القولون أو المستقيم ، والمعروفة باسم تضيق القولون والمستقيم.

الأشخاص الذين يعانون من مرض Hirschsprung عرضة للإمساك (عيب خلقي تغيب فيه بعض الخلايا العصبية في الأمعاء الغليظة).

13) بعض الأمراض والظروف:

الأمراض التي تميل إلى إبطاء حركة البراز من خلال القولون والمستقيم أو فتحة الشرج يمكن أن تسبب الإمساك.

وتشمل هذه ما يلي:

  • الاضطرابات العصبية: مرض التصلب العصبي المتعدد (MS) ، ومرض الشلل الرعاش ، والسكتة الدماغية ، وإصابات الحبل الشوكي ، والانسداد المزمن مجهول السبب المزمن يمكن أن يؤدي إلى الإمساك.
  • حالات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي: يوريما والسكري وفرط كالسيوم الدم وسوء السيطرة على نسبة السكر في الدم وقصور الغدة الدرقية .
  • الأمراض الجهازية: هي الأمراض التي تصيب عددًا من الأعضاء والأنسجة ، أو تؤثر على الجسم ككل ، وتشمل الذئبة ، تصلب الجلد ، الداء النشواني.
  • السرطان: يحدث الإمساك عند المصابين بـ السرطان ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أدوية الألم والعلاج الكيميائي . أيضا ، إذا كان الورم يمنع أو يضغط على الجهاز الهضمي.

علاج الإمساك:

في معظم الحالات ، يحل الإمساك دون أي علاج أو خطر على الصحة.

ويمكن أن يشمل علاج الإمساك المتكرر تغييرات في نمط الحياة مثل ممارسة المزيد من التمارين وتناول المزيد من الألياف وشرب المزيد من الماء.

وعادةً ما تعالج المسهلات بنجاح معظم حالات الإمساك  ولكن يجب استخدامها بحذر وفقط عند الضرورة. في الحالات الأكثر صعوبة ، قد يحتاج الشخص إلى دواء وصفة طبية.

ومن المهم أن نفهم سبب الإمساك فقد يكون هناك مرض أو حالة كامنة. يستخدم بعض الأشخاص الذين يعانون من الإمساك المتكرر مذكرات يومية حيث يسجلون حركات الأمعاء وخصائص البراز وعوامل أخرى قد تساعد كل من الطبيب والمريض على ابتكار أفضل علاج.

يعلق بعض أطباء الجهاز الهضمي على أن هناك أشخاصًا لا يخصصون وقتًا كافيًا للتغوط. خصص وقتًا كافيًا للسماح بزيارتك للمرحاض بدون إجهاد ودون انقطاع ، ولا تتجاهل الرغبة في الحصول على حركة الأمعاء.

المسهلات الشائعة لـ الإمساك:

استخدم فقط هذه المسهلات كحل أخير:

  • المنشطات: هذه تجعل العضلات في الأمعاء تتقلص بشكل إيقاعي. وتشمل هذه Correctol ، Dulcolax ، و Senokot..
  • مواد التشحيم: تساعد هذه البراز على تحريك القولون بسهولة أكبر. وتشمل هذه الزيوت المعدنية.
  • تليين البراز: هذه ترطيب البراز. تشمل أدوات Colace و Surfak.
  • المكملات الليفية: ربما تكون هذه هي المسهلات الأكثر أمانًا. وتسمى أيضا المسهلات السائبة. وهي تشمل FiberCon و Metamucil و Konsyl و Serutan و Citrucel ويجب تناولها مع الكثير من الماء. وإذا كنت ترغب في شراء أدوية مسهلة كبيرة الحجم ، فهناك اختيارًا ممتازًا عبر الإنترنت مع الآلاف من آراء العملاء.
  • التناضح: هذه تسهل حركة السوائل من خلال القولون. وتشمل هذه Cephulac ، سوربيتول ، وميرالاكس.
  • المسهلات المالحة: تسحب هذه المياه إلى القولون وتشمل حليب المغنيسيا.
  • منشطات قنوات الكلوريد: تتطلب هذه الوصفة وصفة طبية وتشمل لوبيبروستون (أميتسا).
  • منبهات HT-4: فهي تزيد من إفراز السوائل في الأمعاء وتسريع المعدل الذي يمر به الطعام عبر القولون. وتشمل Prucalopride.

وإذا لم يستجيب الإمساك لأي علاج ، فقد يتم إجراء عملية جراحية لإزالة جزء من القولون كحل أخير. في الإجراء ، تتم إزالة جزء من العضلة العاصرة الشرجية أو المستقيم الذي يسبب الإمساك.

العلاجات الطبيعية لـ الإمساك:

هناك عدة طرق لتخفيف أعراض الإمساك دون استخدام الدواء.

وتشمل هذه:

  • زيادة تناول الألياف: يجب أن يتناول الأشخاص المصابون بالإمساك ما بين 18 و 30 جرامًا من الألياف يوميًا. تحتوي الفواكه والخضروات الطازجة والحبوب المدعمة على نسبة عالية من الألياف.
  • مياه الشرب: يمكن أن يساعد استهلاك الكثير من الماء على ترطيب الجسم.
  • الفاكهة: إن إضافة هذه العناصر إلى نظامك الغذائي يمكن أن يساعد في تخفيف البراز وجعله أكثر سهولة. من الأمثلة على العوامل المتضخمة نخالة القمح.
  • ممارسة التمارين الرياضية بانتظام: يمكن أن يساعد ذلك في جعل العمليات الجسدية أكثر انتظامًا ، بما في ذلك مرور البراز.
  • الروتين: الحصول على مكان ووقت من اليوم حيث يمكنك تخصيص وقت لزيارة الحمام دون إجبار البراز.
  • تجنب الإمساك بالبراز: إن الاستجابة لحثات جسمك الطبيعية على تمرير البراز عندما تحدث أمر أساسي للحد من تأثير الإمساك.
  • ارفع قدميك: ضع منصة قدميك قصيرة ، مثل الخطوة ، وتأكد من أن الركبتين أعلى من مستوى الورك أثناء تمرير البراز. هذا يمكن أن يقلل من الإمساك.

تحدث مع طبيبك حول أفضل مسار للعمل إذا كانت الأعراض لا تستجيب للعلاجات الطبيعية أو المنزلية.

من هو عرضة للأصابة باللإمساك؟

من يتناول نظام غذائي فقير ولا يمارس الرياضة فهي عوامل الخطر الرئيسية للإمساك. وقد تكون أيضًا في خطر أكبر إذا كنت:

  • عمر 65 عامًا أو أكبر: يميل كبار السن إلى أن يكونوا أقل نشاطًا بدنيًا ، ولديهم أمراض كامنة ، ويأكلون الوجبات الغذائية الفقيرة.
  • محصور في السرير: الأشخاص الذين يعانون من حالات طبية معينة ، مثل إصابات النخاع الشوكي ، غالباً ما يجدون صعوبة في حركات الأمعاء.
  • امرأة أو طفل: تعاني النساء من نوبات الإمساك المتكررة أكثر من الرجال ، ويتأثر الأطفال أكثر من البالغين.
  • حامل: التغيرات الهرمونية والضغط على الأمعاء من نمو طفلك يمكن أن يؤدي إلى الإمساك.

الوقاية من الأمساك:

يمكن أن تساعدك الأمور التالية على تجنب الإصابة بالإمساك المزمن.

  • ضمّن الكثير من الأطعمة الغنية بالألياف في نظامك الغذائي ، بما في ذلك الفول والخضروات والفواكه وحبوب الحبوب الكاملة والنخالة.
  • تناول كميات أقل من الأطعمة التي تحتوي على كميات قليلة من الألياف مثل الأطعمة المصنعة ومنتجات الألبان واللحوم.
  • شرب الكثير من السوائل.
  • حافظ على نشاطك قدر الإمكان وحاول ممارسة التمارين بانتظام.
  • محاولة لإدارة الإجهاد.
  • لا تتجاهل الرغبة في تمرير البراز.
  • حاول إنشاء جدول منتظم لحركات الأمعاء ، خاصة بعد الوجبة الغذائية.
  • تأكد من حصول الأطفال الذين يبدأون في تناول الأطعمة الصلبة على الكثير من الألياف في وجباتهم الغذائية.

كيف يتم تشخيص الإمساك؟

يختار العديد من الأشخاص المصابين بالإمساك العلاج الذاتي عن طريق تغيير وجباتهم الغذائية أو زيادة التمرينات الرياضية أو استخدام أدوية مسهلة دون وصفة طبية. ومع ذلك ، لا ينبغي أن تستخدم المسهلات لأكثر من أسبوعين دون استشارة الطبيب. يمكن أن يصبح جسمك يعتمد عليها في وظيفة القولون.

يجب عليك التحدث مع مقدم الرعاية الأولية إذا:

  • لديك إمساك لأكثر من ثلاثة أسابيع.
  • لديك دم في البراز.
  • لديك ألم في البطن.
  • كنت تعاني من الألم أثناء حركات الأمعاء.
  • تفقد الوزن.
  • لديك تغييرات مفاجئة في حركات الأمعاء.

سوف يسأل طبيبك أسئلة حول الأعراض ، والتاريخ الطبي ، وأي أدوية أو حالات مرضية. وقد يشمل الفحص البدني فحصًا مستقيميًا وفحوصات دم للتحقق من عدد الدم والشوارد والغدة الدرقية.

وفي الحالات الشديدة ، قد يلزم إجراء اختبارات إضافية لتحديد سبب الأعراض. قد تشمل الاختبارات ما يلي.

فحص لكيفية تحرك الطعام خلال القولون ، وتسمى دراسة علامة أو دراسة عبور القولون والمستقيم. 

في هذا الاختبار ، ستبتلع حبة تحتوي على علامات صغيرة تظهر على الأشعة السينية. سيتم أخذ العديد من الأشعة السينية في البطن خلال الأيام القليلة القادمة حتى يتمكن الطبيب من تصور كيف يتحرك الطعام من خلال القولون ومدى عمل عضلاتك المعوية. قد يُطلب منك أيضًا تناول نظام غذائي غني بالألياف أثناء الاختبار.

فحص وظيفة العضلة العاصرة الشرجية:

بالنسبة لهذا الاختبار ، سيقوم الطبيب بإدخال أنبوب رفيع بطرف بالون في فتحة الشرج. عندما يكون الأنبوب في الداخل ، سيقوم الطبيب بتضخيم البالون وسحبه ببطء. يسمح هذا الاختبار بقياس قوة عضلات العضلة العاصرة الشرجية ومعرفة ما إذا كانت عضلاتك تتقلص بشكل صحيح.

فحص القولون بالأشعة السينية الباريوم.:

في هذا الاختبار ، سوف تشرب سائل خاص في الليلة السابقة للاختبار لتنظيف الأمعاء. ويتضمن الاختبار الفعلي إدخال صبغة تسمى الباريوم في المستقيم ، وذلك باستخدام أنبوب مشحم. يبرز الباريوم منطقة المستقيم والقولون ، مما يسمح للطبيب بمشاهدتها بشكل أفضل على الأشعة السينية.

فحص القولون مع تنظير القولون:

 في هذا الاختبار ، سيفحص طبيبك القولون باستخدام أنبوب مجهز بكاميرا ومصدر للضوء (منظار القولون). غالبًا ما يتم إعطاء الأدوية المهدئة والألم ، لذلك من المحتمل ألا تتذكر الفحص ولن تشعر بأي ألم. للتحضير لهذا الاختبار ، يجب أن تتبع نظاماً غذائياً سائلاً لمدة يوم إلى ثلاثة أيام ، وقد تضطر إلى تناول ملين أو حقنة شرجية في الليلة السابقة للاختبار لتنظيف الأمعاء.

مضاعفات الإمساك:

يمكن أن يكون الإمساك  غير مريح ولكنه لا يهدد الحياة. ومع ذلك ، يمكن أن يتطور الإمساك الشديد إلى حالات أكثر خطورة ، بما في ذلك:

  • نزيف مستقيمي بعد إجهاد مستمر لتمرير البراز.
  • شق شرجي ، أو دمعة صغيرة حول فتحة الشرج.
  • البواسير ، أو تورم ، والأوعية الدموية الملتهبة من الأوردة في المستقيم.
  • انحشار البراز ، حيث تتجمع البراز المجفف في فتحة الشرج والمستقيم ، مما يؤدي إلى انسداد في البراز المسار سيستغرق مغادرة الجسم.

التعامل مع الإمساك قبل أن يصبح أحد هذه الحالات يمكن أن يمنع المزيد من الانزعاج.

الطب البديل لعلاج الإمساك:

يستخدم الكثير من الناس الطب البديل والتكميلي لعلاج الإمساك ، لكن هذه الأساليب لم يتم دراستها جيدًا. وقد يكون استخدام البروبيوتيك مثل bifidobacterium أو lactobacillus مفيدًا ، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.

التحضير لموعدك مع الطبيب:

من المحتمل أن تبحث أولاً عن رعاية طبية للإمساك من طبيب الأسرة أو الطبيب العام. وقد يتم إحالتك إلى أخصائي في أمراض الجهاز الهضمي إذا كان طبيبك يشتبه في حدوث حالة إمساك أكثر تقدماً.

نظرًا لأن المواعيد يمكن أن تكون مختصرة ، ولأن هناك كثيرًا من المعلومات التي يجب تغطيتها ، فمن الجيد أن تكون مستعدًا جيدًا. إليك بعض المعلومات لمساعدتك على الاستعداد ، وماذا تتوقع من طبيبك.

ما تستطيع فعله:

  • كن على علم بأي قيود قبل الموعد المحدد. في الوقت الذي تحدد فيه الموعد ، تأكد من السؤال عما إذا كان هناك أي شيء عليك القيام به مقدمًا ، مثل تقييد نظامك الغذائي أو تناول بعض الأطعمة الغنية بالألياف للتحضير للاختبارات التشخيصية.
  • اكتب أي أعراض تواجهها.
  • اكتب المعلومات الشخصية الأساسية ، بما في ذلك أي ضغوط كبيرة أو تغييرات حديثة في الحياة ، مثل السفر أو الحمل.
  • ضع قائمة بجميع الأدوية أو الفيتامينات أو المكملات الغذائية أو الأدوية العشبية التي تتناولها.
  • اصطحب أحد أفراد العائلة أو صديقًا. في بعض الأحيان قد يكون من الصعب تذكر جميع المعلومات المقدمة لك خلال موعد. قد يتذكر شخص يرافقك شيئًا فاتته أو نسيته.
  • اكتب أسئلة لطرح طبيبك.

الأسئلة التي قد ترغب في طرحها على طبيبك تشمل:

  • ما هو السبب المحتمل لأعراضي؟
  • ما أنواع الاختبارات التي أحتاجها ، وكيف أحتاج إلى الاستعداد لها؟
  • هل أنا معرض لخطر المضاعفات المرتبطة بهذا الشرط؟
  • ما العلاج الذي تنصحني به؟
  • إذا لم ينجح العلاج الأولي ، فماذا تنصح بعد ذلك؟
  • هل هناك أي قيود غذائية أحتاج إلى اتباعها؟
  • لدي مشاكل طبية أخرى كيف يمكنني إدارة هذه جنبا إلى جنب مع الإمساك؟

بالإضافة إلى الأسئلة التي أعددتها لطبيبك ، لا تتردد في طرح أسئلة أخرى أثناء موعدك.

ما يمكن توقعه من طبيبك:

من المرجح أن يسألك طبيبك عددًا من الأسئلة. قد يتيح لك الاستعداد للرد عليها مزيدًا من الوقت لتوجيه الأسئلة الإضافية التي قد تطرحها. قد يسأل طبيبك:

  • متى بدأت تعاني من أعراض الإمساك؟
  • والأعراض كانت مستمرة أو في بعض الأحيان؟
  • ما هي شدة الأعراض؟
  • ما ، إذا كان أي شيء ، يبدو أنه يحسن الأعراض الخاصة بك؟
  • ما ، إذا كان أي شيء، يبدو أنه تتفاقم الأعراض الخاصة بك؟
  • هل تشمل أعراضك ألم في البطن؟
  • هل تشمل الأعراض الخاصة بك القيء؟
  • هل فقدت مؤخرا وزنا دون محاولة؟
  • كم عدد الوجبات التي تتناولها يوميًا؟
  • هل ترى الدم مع حركات الأمعاء مختلطة مع البراز ، في ماء المرحاض أو على ورق التواليت؟
  • هل ترهق بحركات الأمعاء؟
  • هل لديك أي تاريخ عائلي من مشاكل في الجهاز الهضمي أو سرطان القولون؟
  • هل تم تشخيصك بأية حالات طبية أخرى؟
  • هل بدأت أي أدوية جديدة أو غيرت مؤخرًا جرعة الأدوية الحالية؟

المصدر : MayoClinicMedicalNewsToday ,  HealthLine



الوسوم

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *