حياة | Haeat
مدونة طبية

رأب الصدر

ترميم صدري

355

مقدمة

رأب الصدر – Thoracoplasty هو إجراء جراحي تم تصميمه في الأصل لكسر تجاويف السل الرئوي بشكل دائم عن طريق إزالة الأضلاع من جدار الصدر؛ وهو يتضمن إزالة أضلاع متعددة، مما سمح بوضع الجداري على غشاء الجنب الحشوي أو المنصف؛ وحتى يحل محلها العلاج الكيميائي الفعال، كانت إحدى الطرق العديدة المستخدمة لتهدئة الرئة، على أمل تعطيل نشاط المرض.

ما هو إجراء رأب الصدر؟

رأب الصدر – Thoracoplasty هو إجراء جراحي يسمح بتقليل تجويف الصدر عن طريق إزالة الضلوع.

وهو إجراء تم تصميمه في الأصل لكسر تجاويف الرئتين المصابة بالسل واكتسب قبولًا عالميًا في مثل هذه البيئة.

بعد ذلك، امتدت المؤشرات بسرعة إلى الدبيلة الصدرية؛ منذ القرن التاسع عشر، تم تطوير تقنيات مختلفة.

وأخيراً، في عام 1937م، وُصفَت عملية رأب الصدر خارج الجافية تحت السمحي وشاع هذا الإجراء الجراحي كما هو معروف اليوم.

خلال الخمسينيات والستينيات من القرن الماضي، فقدت جراحة رأب الصدر الكثير من شعبيتها بعد إدخال العلاج الكيميائي المضاد للتدرن وظهور إجراءات تبديل العضلات لملء الفراغ الجنبي.

علاوة على ذلك، فقد اعتبرت عملية تشويه تؤدي إلى عواقب تشريحية ووظيفية وتجميلية غير مرغوب فيها؛ وهكذا، تم التخلي تمامًا تقريبًا عن رأب الصدر.

ومع ذلك، على الرغم من السمعة السيئة، لا تزال هناك حالات قليلة من عدوى غشاء الجنب المزمنة التي يشار فيها إلى رأب الصدر.

بعض المرضى الذين يعانون من الدبيلة بعد المقطعية أو الدبيلة الأولية التي فشلت فيها الرئة في التوسيع هم مرشحون محتملون لهذه العملية، والتي يمكن إجراؤها بمفردها أو بالاشتراك مع إجراءات أخرى.

متى يتم اللجوء لجراحة رأب الصدر

اليوم، نادرًا ما تستخدم جراحة رأب الصدر لعلاج السل الرئوي الأولى.

ومع ذلك، فإنه يظل خيارًا علاجيًا لمرض السل واستئصال الرئة معقدًا بسبب الناسور القصبي أو الدبيلة.

يواصل الجراحون في البلدان النامية استخدام رأب الصدر كعلاج أولي لمرض السل الرئوي المعقد بسبب الدبيلة والناسور القصبي الجنبي والسلالات الفطرية المقاومة للأدوية.

لسوء الحظ، أدت زيادة الإصابة بمرض الإيدز خلال العقد الماضي إلى عودة ظهور السل والالتهابات الفطرية غير النمطية في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة والوهن.

غالبًا ما يستجيب هؤلاء المرضى بشكل سيئ لنظام الأدوية المعتاد ولن يتحملوا استئصال الرئة.

لذلك، قد تلعب جراحة الصدر مرة أخرى دورًا في علاج هذه المجموعة المختارة من المرضى.

أنواع رأب الصدر

تشمل أنواع رأب الصدر، ما يلي:

  • رأب الصدر المعدل.
  • جراحة رأب الصدر خارج الجنبة بالفيديو.

تشمل أنواع الإجراءات، ما يلي:

رأب الصدر داخل الجنبة

يتضمن استئصال الضلع المتعدد وكذلك استئصال غشاء الجنب الجداري، والسمحاق، والعضلات الوربية، والأوعية الدموية الوربية مع الحفاظ على العضلات الوربية التي يُسمح لها بالوقوع في التجويف.

رأب الصدر خارج الجنبة

يتم الحفاظ على سمحاق الضلع والعضلة الوربية والجنبة الجدارية والسماح لها بالسقوط في التجويف.

ملء الصدر

يتم إنشاء مساحة بين القفص الصدري والسمحاق واللفافة البطانية (بدون استئصال الأضلاع).

في هذا الفضاء خارج الجافية يتم إدخال الخيوط (كريات ميثيميثاكريلات، الرصاص، موسعات الأنسجة، الإسفنج، كرات لوسيت والزيت).

خياطة (محدودة) رأب الصدر

عملية محدودة يتم فيها استئصال عدد قليل من الأضلاع.

العلاج

عقب إتمام الإجراء، سيتم مراقبتك جيدًا للاطمئنان من ثبات حالتك؛ في العادة، يكون معدل نجاح الإجراء 80 – 90%.

تقنيات رأب الصدر

توجد مجموعة من الخطوات والتقنيات التي يتم الاعتماد عليها في إجراء الجراحة وهي:

الخطوة الأولى

بمجرد إعطاء التخدير العام المناسب، يتم وضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي مع الجانب الجراحي لأعلى.

يقوم الجراح بعمل شق مجاور للحبيبات طويل يبدأ بحوالي 4 إلى 5 سم تحت الحافة العلوية للعضلة شبه المنحرفة ويمتد على طول الجانب الإنسي للحافة الفقرية للكتف وحول طرف الكتف.

يتم تجزئة ألياف العضلات في شبه المنحرف الأساسي بواسطة الكي الكهربائي؛ يتم فصل العضلات الرئيسية والثانوية المعينية عن الحدود الفقرية للكتف.

بعد ذلك، يتم تقسيم الجزء العلوي من العضلة الظهرية العريضة في اتجاه يقترب من الزاوية الكتفية، ومن ثم يتم سحب لوح الكتف من القفص الصدري لكشف جدار الصدر الخلفي الجانبي.

الخطوة الثانية

تنفصل العضلة المسننة الأمامية بحوالي 1 سم عن إدخالها على كل ضلع؛ تكشف هذه المناورة الجانب الأمامي الوحشي للأضلاع 3 و 4 و 5.

بشكل خلفي، يتم تقسيم مرفقات عضلات السيراتوس الخلفية وعضلات السنسنة المنتصبة، مما يؤدي إلى كشف الجانب الخلفي من هذه الأضلاع.

ستكشف هذه المناورات تمامًا الأضلاع 3 و 4 و 5 من حافة القص إلى حدود العمود الفقري.

بعد ذلك يتم سحب لوح الكتف والعضلات العلوية بعيدًا عن جدار الصدر.

رأب الصدر

الخطوة الثالثة

يتم تقسيم المرفقات الخلفية للعضلة الخلفية المسننة من الضلع العلويين.

يؤدي تقسيم هذه العضلة إلى إظهار الشريان تحت الترقوة والضفيرة العضدية؛ يجب حماية هذه الهياكل بعناية من الإصابة.

بعد ذلك، يتم فصل المرفقات العضلية العلوية والسفلية بشكل صريح عن كلا الضلعين، مع تجنب الحزمة الوعائية العصبية التي تنتقل على طول الحدود السفلية.

يحدث قطع كلا الضلعين عند مفصل الضلع مع العملية العرضية للفقرات المناسبة.

وبمجرد فصل عنق الضلع عن العملية العرضية، يتم إمساك الضلع بملقط عظمي ويتم فصل ملحقات الرباط الخلفي المتبقية بقوة دورانية ثابتة.

ترتفع الأضلاع وتنقسم على مستوى غضروف الضلع بالقرب من الحدود القصية؛ يتم استئصال الضلعين الثاني والثالث أولاً لكشف الضلع الأول إلى أقصى حد.

بعد ذلك، يتم رفع السمحاق على طول الحد السفلي من الضلع الأول.

يستمر التسلخ تحت السمحي باتجاه الحافة العلوية من هذا الضلع؛ تضمن هذه المناورة، في اتجاه أدنى من الأعلى، تشريحًا أكثر أمانًا.

رأس هذا الضلع غير مفكك؛ يتم قطع الضلع بعيدًا عن رأسه؛ يقلل القطع في هذا المستوى من خطر إصابة العقدة النجمية القريبة.

يرتفع هذا الضلع لفضح العضلة المقسمة، والتي تنقسم عند ارتباطها الوتر؛ ثم يتم قطع الضلع الأول من الأمام على مستوى غضروف الضلع وإزالته.

الخطوة الرابعة

لإتمام عملية رأب الصدر المكون من 5 أضلاع، يتم قطع الضلع الرابع والخامس بطريقة مماثلة.

تاريخياً، تم إجراء هذا الجزء من العملية كمرحلة ثانية، ولكن مع التطورات الحديثة في التخدير والرعاية المحيطة بالجراحة، يكمل الجراحون الآن الإجراء في خطوة واحدة.

يتم قطع الأجزاء الأقصر تدريجيًا من الأضلاع من 4 إلى 5 أو 6 أو 7 تحت السمحاق.

الحد الأمامي لاستئصال الضلع الرابع هو الخط الإبطي الأمامي، ويتم قطع الأضلاع اللاحقة بشكل ناجح.

تقلل عملية رأب الصدر المكونة من 5 أضلاع من تجويف الصدر بحوالي 30٪، ولكنها لا تسمح بملاءمة كتفي من الناحية الإنسية.

لذلك، يدعو بعض الجراحين إلى استئصال طرف لوح الكتف في هذا السيناريو لتجنب الاصطدام بالضلع السادس أو السابع.

سيسمح رأب الصدر المكون من 7 أضلاع بانهيار كتفي باتجاه المنصف.

يتم إغلاق الشق في طبقات بخيوط قابلة للامتصاص، دون الحاجة إلى تصريف الجنبي إلا إذا تم اختراق الحيز الجنبي أثناء الإجراء.

الخطوة الخامسة

من المهم إعادة الضلوع إلى العملية العرضية، وربما تشمل أحيانًا بعض العمليات العرضية للحصول على أقصى قدر من الانهيار لجدار الصدر ولضمان القضاء التام على بعض التجاويف الجنبية الكبيرة.

الخطوة السادسة

في هذه المرحلة، يفرض الجراح مزيدًا من التمديد للعملية وفقًا لحجم التجويف الموجود.

قبل ظهور التهوية الميكانيكية، كان الجراحون يميلون إلى قصر الاستئصال على الضلوع الثلاثة الأولى بسبب الخوف من عدم الاستقرار المفرط لجدار الصدر وحلول التهوية.

إذا تم التخطيط لاستئصال أكثر شمولاً، فسيتم تقسيم الضلع الرابع للخلف وعند نقطة على طول الخط الإبطي الأمامي.

بعد استئصال هذا الضلع، يتم استئصال الأضلاع اللاحقة في أجزاء أقصر تدريجيًا من الأمام.

يمكن إجراء هذا الاستئصال الإضافي خلال نفس العملية أو يمكن إجراؤه كإجراء ثان بعد عدة أسابيع، اعتمادًا على الحالة الطبية العامة للمريض ومقدار الانهيار الذي تحقق مع هذا الإجراء الأولي.

يمكن استئصال ما يصل إلى 7 أضلاع؛ عملية رأب صدري من 7 أضلاع تؤدي إلى انهيار واسع للجدار العلوي والجزء الأوسط من الصدر جنبًا إلى جنب مع الرئة التي تحته.

الخطوة السابعة

يؤدي تحديد 5 أضلاع إلى انهيار بنسبة 25٪ تقريبًا؛ تؤدي جراحة رأب الصدر المكونة من 7 أضلاع إلى انهيار جدار الصدر بنسبة 50٪ تقريبًا، كما هو موضح في الصورة الشعاعية أعلاه.

على الرغم من أن هذا الاستئصال الواسع يؤدي إلى تشوه كبير في جدار الصدر، إلا أنه يمكن تحقيق انهيار كافٍ في التجاويف الجنبية الكبيرة والمستمرة.

الخطوة الثامنة

يتم الآن دمج معظم عمليات تجميل الصدر مع تقنيات الورم العضلي التي تحد من مدى الاستئصال اللازم لطمس الفراغ الدائم.

بمجرد أن يتم حل الدبيلة باستخدام أنبوب كبير التجويف أو التصريف المفتوح، يمكن أن يتم طمس الفراغ الجنبي المستمر بنجاح عن طريق توسط عنيق العضلات الهيكلية، وإغلاق النواسير القصبية الجنبية، ورأب الصدر المحدود.

تتمتع تقنيات الجراحة العضلية بنسبة نجاح تصل إلى 75٪ تقريبًا في حالات ما بعد الاستئصال والناسور القصبي الرئوي الأولي المصاحب لمرض السل؛ تجاويف دائمة تعقد الدبيلة بعد الاستئصال.

من هم المرشحون للخضوع إلى رأب الصدر؟

إن المرشحين للخضوع إلى إجراء رأب الصدر هم الذين يعانون من:

  • السل التجويفي (للقطاعات القمية والخلفية من الفص العلوي).
  • الدبيلة.
  • الناسور القصبي.
  • فراغات ثابتة بعد الاستئصال الرئوي.

بينما لا يتم استخدام رأب الصدر مطلقًا لعلاج المساحات القاعدية للأسباب التالية:

  • تتم إدارة المساحات السفلية بشكل أفضل عن طريق تصريف النافذة المفتوحة أو نقل رفرف العضلات.
  • من الصعب للغاية الحصول على انهيار كامل لجدار الصدر عند القاعدة.

المخاطر والمضاعفات

تظهر النتائج المتأخرة انهيارًا ناجحًا ومحو المساحة في 80 إلى 90٪ من المرضى مع معدل وفيات أثناء الجراحة يتراوح من 0٪ إلى 10٪.

تشمل مضاعفات ما بعد الجراحة:

  • فشل في الشفاء.
  • الفشل في طمس الفضاء.
  • الفشل في السيطرة على العدوى.
  • فشل في إغلاق الناسور القصبي.
  • توقف التنفس.

بينما تشمل المضاعفات المتأخرة لإجراء رأب الصدر:

  • تسرب مادة الريش.
  • تشكيل النواسير.
  • عدوى متأخرة.

التحضير لموعدك لجراحة رأب الصدر

قبل إجراء رأب الصدر، يجب على الجراح أن يخطط بعناية لاستراتيجية مفصلة قبل الجراحة؛ جراحة رأب الصدر التقليدية يتم إزالة ما يصل إلى 7 أضلاع.

يزيل رأب الصدر المعدل أو المحدود 4 أو 5 أضلاع فقط ويمكن الإشارة إليه لإغلاق مساحة قمي صغيرة مصابة بعد استئصال الرئة؛ حجم التجويف هو العامل الحاسم في تخطيط مدى الاستئصال.

يجب أن يكون الاستئصال المخطط له بحجم كافٍ لإغلاق الفراغ الجنبي المصاب تمامًا.

يسمح التصوير الشعاعي الخلفي للصدر الأمامي للجراح بتحديد المدى السفلي للتجويف.

تخلق الطبيعة المشوهة لهذه العملية خسارة كبيرة ودائمة لقدرة التهوية أحادية الجانب.

وبالتالي، فإن الاستشارة الرئوية واختبارات وظائف الرئة الرسمية أمران حيويان في تقييم قدرة المريض على تحمل مثل هذا الاستئصال.

اليوم، يجمع الجراحون بين رأب الصدر المحدود وتقنيات التجميل الجديدة للحد من مدى استئصال الضلع وتشوه جدار الصدر.

الخاتمة

في نهاية المقالة رأب الصدر – Thoracoplasty، يعد مرض السل واستئصال الرئة بسبب الناسور القصبي أو الدبيلة من الأمور المزعجة (عافانا الله)؛ ومن الإجراءات التي تعتبر خيارًا علاجيًا مناسبًا لمثل هذه الأمراض هو رأب الصدر، وهنا تكمن أهميته.

Radiopaedia

100%
رائغ جدا

رأب الصدر

  • ما رأيك بهذه المقالة؟ يرجى التقييم.
تواصل الان
1
هل تبحث عن استشارة مجانية؟
مرحبا ..
الاستشارة هنا مجانية 100% لذلك لا تتردد في الاتصال مع المستشار الطبي.