حياة | Haeat
مدونة طبية

العقم

عدم القدرة على الانجاب

15

العقم

العقم – Infertility – يحدث العقم عندما يتعذر على الزوجين الحمل بعد ممارسة الجنس بانتظام دون وقاية. وقد لا يكون شريكًا واحدًا قادرًا على الإسهام في الحمل، أو أن المرأة غير قادرة على الحمل لفترة كاملة. وغالبًا ما يتم تعريفه بعد 12 شهرًا من الاتصال الجنسي المنتظم دون استخدام تحديد النسل. العلاجات تكون متاح في الغالب.

حقائق سريعة عن العقم

حقائق العقم طبيا طبقا لتشارلز باتريك ديفيس، دكتوراه في الطب:

  • العقم يعني عدم القدرة على الحمل، ضمن معايير معينة.
  • العقم هو مشكلة شائعة من حوالي 10 ٪ من النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 15 إلى 44.
  • وفي الولايات المتحدة، تشير التقديرات إلى أن حوالي 10 في المائة من النساء بين 15 و 44 عامًا يجدن صعوبة في الحمل أو البقاء حاملات. وفي جميع أنحاء العالم، يعاني 8 إلى 12 في المائة من الأزواج من مشاكل الخصوبة. ويعتقد أن ما بين 45 و 50 في المئة من الحالات تنبع من العوامل التي تؤثر على الرجل.
  • يمكن أن يكون العقم بسبب المرأة (33 ٪)، والرجل (33 ٪) ومن كلا الجنسين أو بسبب مشاكل غير معروفة (33 ٪)، تقريبا.
  • العقم عند الرجال يمكن أن يكون بسبب دوالي الخصية أو انخفاض عدد الحيوانات المنوية أو عدم وجودها أو تلف الحيوانات المنوية أو أمراض معينة.
  • عوامل الخطر لعقم الرجال تشمل تعاطي الكحول والمخدرات، والسموم، والتدخين، والعمر، والمشاكل الصحية، والأدوية، والإشعاع، والعلاج الكيميائي.
  • تشمل عوامل الخطر لعقم النساء مشاكل الإباضة، وقنوات فالوب، ومشاكل الرحم،والأورام الليفية الرحمية، والعمر، والإجهاد، وسوء التغذية، والتدريب الرياضي، وعوامل الخطر المذكورة للرجال.
  • الشيخوخة يقلل من خصوبة المرأة. بعد سن 35، فحوالي 33 ٪ من الأزواج يعانون من مشاكل الخصوبة ؛ ويتم تقليل عدد بيض النساء الأكبر سنا.
  • يجب على النساء دون سن 35 سنة المحاولة لمدة عام أو 6 أشهر إذا كان عمر 35 عامًا أو أكبر قبل الاتصال بطبيبك إذا لم يكن لديهن أي مشاكل صحية.
  • يستخدم الأطباء تاريخ كل من الشريكين ويمكنهم إجراء اختبارات مثل دراسات الحيوانات المنوية أو اختبارات الإباضة أو الموجات فوق الصوتية أو تصوير الرحم أو تنظير البطن.
  • يمكن علاج العقم بالأدوية أو الجراحة أو التلقيح الاصطناعي أو التكنولوجيا الإنجابية المساعدة، بناءً على نتائج اختبار الأزواج وعوامل أخرى.
  • هناك العديد من الأدوية التي يمكن استخدامها لعلاج العقم عند النساء.
  • التلقيح داخل الرحم هو التلقيح الاصطناعي حيث يتم حقن المرأة بالحيوانات المنوية في الرحم.

ما الذي يسبب العقم؟

تتطلب عملية التكاثر الطبيعية التفاعل بين الجهازين التناسلي للإناث والذكور. وتبيض المرأة وتطلق بيضة من مبيضها للسفر عبر قناة فالوب إلى رحمها. والذكر ينتج الحيوانات المنوية. يلتقي كل من البيض والحيوانات المنوية عادة في قناة فالوب للمرأة، حيث يحدث الإخصاب. ثم يزرع الجنين في الرحم لمزيد من التطوير.

ويحدث العقم عندما لا يحدث شيء في هذا النمط. يمكن أن تكون المشكلة مع المرأة (العقم عند النساء)، أو مع الرجل (العقم عند الذكور)، أو مع كليهما. وعوامل غير معروفة تسبب العقم 10 ٪ من الوقت. وللعقم مع سبب غير معروف، قد تكون جميع النتائج من الاختبارات القياسية طبيعية. قد لا يتم اكتشاف السبب الحقيقي للعقم لأن المشكلة قد تكون مع البويضة أو الحيوان المنوي نفسه أو مع الجنين وعدم قدرته على الزرع.

مرض التهاب الحوض (PID):

قد تترافق الأمراض المنقولة عن طريق الاتصال الجنسي، وهي السيلان والكلاميديا، مع مرض التهاب الحوض ( PID ) وتلف قناة فالوب الخاصة بالمرأة. يستطيع أخصائي الرعاية الصحية اكتشاف مرض التهاب الحوض باستخدام الثقافات أو الدراسات البيولوجية الجزيئية للفرز المهبلي واختبار الدم للأمراض المنقولة جنسياً.

إذا لم تتذكر المرأة إصابتها بمرض التهاب الحوض، فقد يكون الطبيب قادرًا على رؤية تندب أو انسداد في الأنابيب أثناء عملية جراحية تسمى تنظير البطن. يتم إدخال الكاميرات والأدوات الصغيرة من خلال جروح صغيرة في البطن للسماح للطبيب بمشاهدة الأعضاء التناسلية.

بطانة الرحم:

يؤثر التهاب بطانة الرحم على النساء خلال سنواتهن الإنجابية وقد يسهم في حدوث العقم. ويمكن أن يسبب آلام الحوض والعقم. قد تكون المرأة في خطر لتطويرها إذا كان لديها تاريخ عائلي للمرض. فمع التهاب بطانة الرحم، تنمو أنسجة بطانة الرحم خارج الرحم وقد تتلف المبايض وأنابيب فالوب. وقد لا تعرف المرأة أن لديها شكلًا خفيفًا من هذه الحالة. في بعض الأحيان يجد الطبيب ذلك أثناء تنظير البطن.

العوامل البيئية والمهنية:

قد تتسبب بعض العوامل البيئية في إنتاج الرجل للحيوانات المنوية الأقل تركيزًا. وارتبط التعرض للرصاص والمعادن الثقيلة الأخرى ومبيدات الآفات بعقم الرجال. هناك العديد من العوامل الأخرى، مثل التعرض المفرط للحرارة، وإشعاع الميكروويف،والموجات فوق الصوتية، والمخاطر الصحية الأخرى، أكثر إثارة للجدل حول ما إذا كانت تسبب العقم.

التأثيرات السمية المرتبطة بالتبغ وغيرها من المخدرات:

التدخين قد يسبب العقم عند كل من الرجال والنساء. ففي الحيوانات التجريبية، ثبت أنالنيكوتين يمنع إنتاج الحيوانات المنوية ويقلل من حجم الخصيتين لدى الرجل. وعند النساء، يغير التبغ مخاط عنق الرحم، مما يؤثر على الطريقة التي تصل بها الحيوانات المنوية إلى البويضة.

والماريجوانا قد يعرقل إباضة المرأة (إطلاق البويضة). يؤثر استخدام الماريجوانا على الرجال عن طريق تقليل عدد الحيوانات المنوية ونوعية الحيوانات المنوية.

ويسبب استخدام الهيروين والكوكايين تأثيرات مماثلة ولكن يعرض المستخدم لخطر متزايد للإصابة بالتهاب الحوض وعدوى فيروس العوز المناعي البشري المرتبطة بالسلوك الجنسي المحفوف بالمخاطر.

وفي النساء، ترتبط آثار الكحول بشكل أكبر بعواقب وخيمة على الجنين. ومع ذلك، يرتبط إدمان الكحول المزمن بالاضطرابات في الإباضة، وبالتالي يتداخل مع الخصوبة.تعاطي الكحول من قبل الرجال يتداخل مع تخليق هرمون التستوستيرون ويكون له تأثير على تركيز الحيوانات المنوية. إدمان الكحول قد يؤخر الاستجابة الجنسية للرجل وقد يسبب العجز الجنسي (غير قادر على الانتصاب).

ممارسه الرياضه:

يجب تشجيع التمارين كجزء من الأنشطة العادية. ومع ذلك، الكثير من التمارين أمر خطير، خاصة بالنسبة للعدائين لمسافات طويلة. وبالنسبة للنساء، قد يؤدي ذلك إلى تعطيل دورة الإباضة، وعدم التسبب في فترات الحيض، أو الإجهاض (فقدان الحمل ). وعند الرجال، قد يسبب التمرين المفرط انخفاض عدد الحيوانات المنوية.

اتباع نظام غذائي غير كاف يرتبط بفقدان أو زيادة الوزن بشكل كبير:

أصبحت السمنة مشكلة صحية كبيرة في الولايات المتحدة. فتؤثر السمنة على العقم فقط عندما يصل وزن المرأة إلى أقصى الحدود.

فقدان الوزن مع فقدان الشهية يمكن أن يخلق مشاكل مع فترات الحيض (بدون فترات) ومستويات الغدة الدرقية، وبالتالي تعطيل الإباضة الطبيعية.

الكولسترول:

وجدت إحدى الدراسات أن مستويات الكوليسترول المرتفعة قد يكون لها تأثير على الخصوبة لدى النساء.

العمر:

تصبح المرأة أقل خصوبة مع تقدمها في العمر من عمر (40-49 سنة). ومع الرجال، مع تقدمهم في العمر،تبدا سقوط مستويات التستوستيرون، وحجم وتركيز الحيوانات المنوية تتغير.

فالأزواج الأصحاء الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا والذين يمارسون الجنس بشكل منتظم ولا يستخدمون وسائل تحديد النسل، لديهم فرصة بنسبة 25 ٪ إلى 30 ٪ من الحمل كل شهر. وذروة الخصوبة للمرأة هي في وقت مبكر من العقد الثالث من العمر. نظرًا لأن عندما لمرأة تتجاوز سن 35 عامًا، فإن احتمال الحمل أقل من 10٪ شهريًا.

وهناك الكثير من الأسباب المحتملة للعقم. يمكن أن تساعدك زيارة طبيب متخصص في العقم على معرفة ما الذي يسبب مشاكل الخصوبة لديك وإيجاد أفضل علاجات لك. في بعض الأحيان لا يوجد سبب معروف للعقم – وهذا ما يسمى العقم غير المبرر. فالعقم غير المبرر يمكن أن يكون محبطًا بالفعل، ولكن لا يزال هناك عادة خيارات علاجية يمكنك تجربتها.

أسباب العقم عند النساء

بعض الأسباب الشائعة للعقم عند النساء في رابطة الدول المستقلة تشمل:

  • الكلاميديا ​​غير المعالجة أو السيلان.
  • عدم الإباضة (عدم إطلاق البيض من المبايض).
  • يتم حظر أنابيب فالوب الخاصة بك حتى لا يتمكن الحيوان المنوي من الوصول إلى بيضتك.
  • نوعية البيض سيئة.
  • شكل الرحم يجعل من الصعب على البويضة المخصبة زرع.
  • بطانة الرحم.
  • الأورام الليفية الرحمية.

أسباب العقم عند الرجال

الأسباب الأكثر شيوعا للعقم عند الرجال ما يلي:

  • الكلاميديا ​​غير المعالجة أو السيلان.
  • انخفاض عدد الحيوانات المنوية (عدم وجود كمية كافية من الحيوانات المنوية في السائل المنوي).
  • ضعف حركة الحيوانات المنوية (عندما لا تسبح الحيوانات المنوية بشكل جيد للوصول إلى البويضة).
  • الحيوانات المنوية التي لم يتم تشكيلها بشكل صحيح.
  • يكون السائل المنوي سميكًا جدًا بحيث لا يتحرك الحيوان المنوي بسهولة.
  • لا توجد حيوانات منوية في السائل المنوي الخاص بك.

وجود الكثير أو القليل من الهرمونات التي تساعد الجسم على إنتاج الحيوانات المنوية يمكن أن يؤدي أيضًا إلى مشاكل متعلقة بالحيوانات المنوية تسبب العقم.

فيمكن أن يكون سبب العقم مشكلة في القذف. فإذا تم حظر الأنابيب داخل القضيب أو الخصيتين، فقد تواجه صعوبة في القذف، أو لا يوجد شيء يخرج عندما يكون لديك هزة الجماع. في بعض الأحيان، يمكن أن يؤدي القذف إلى إرسال السائل المنوي إلى الخلف من المثانة إلى المثانة، بدلاً من الخروج من القضيب.

ما الذي قد يزيد من خطر الإصابة بالعقم؟

هناك بعض العوامل الصحية  التي يمكن أن تزيد من فرصك في مشاكل الخصوبة. يشملوا:

  • أكبر من 35 عامًا (للنساء).
  • زيادة الوزن أو نقص الوزن.
  • العلاج الكيميائي أو الإشعاع.
  • التعرض الكثير للسموم البيئية، مثل الرصاص أو المبيدات.
  • الإفراط في تعاطي المخدرات أو الكحول.
  • تدخين السجائر.
  • عدم الحصول على اختبار للكلاميديا ​​/ السيلان.
  • تاريخ مرض التهاب الحوض (PID).
  • إصابة الصفن و الخصيتين.
  • الخصيتين المحمومتين (من ارتداء ملابس ضيقة جدًا، أو السباحة أو الاستحمام بالماء الساخن في كثير من الأحيان).
  • وجود الخصية المعلقة.

أدوية وعلاجات مرض العقم الشائعة

بعض الأدوية يمكن أن تؤثر على الخصوبة لدى المرأة.

  • العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية: الاستخدام طويل الأمد للأسبرين أو الإيبوبروفين قد يجعل الحمل أكثر صعوبة.
  • العلاج الكيميائي: بعض أدوية العلاج الكيميائي يمكن أن تؤدي إلى فشل المبيض. وفي بعض الحالات، قد يكون هذا دائمًا.
  • العلاج الإشعاعي: إذا كان هذا الهدف بالقرب من الأعضاء التناسلية، فإنه يمكن أن يزيد من خطر مشاكل الخصوبة.
  • الأدوية غير القانونية: قد تواجه بعض النساء اللائي يستخدمن الماريجوانا أو الكوكايين مشاكل في الخصوبة.

علاج العقم الشائعة 

يعتمد العلاج على العديد من العوامل، بما في ذلك عمر الشخص الذي يرغب في الحمل، ومدة استمرار العقم، والتفضيلات الشخصية، وحالته الصحية العامة.

تواتر الجماع:

قد ينصح الزوجان بممارسة الاتصال الجنسي في كثير من الأحيان في وقت قريب من الإباضة. فيمكن أن تعيش الحيوانات المنوية داخل الأنثى لمدة تصل إلى 5 أيام، في حين يمكن تخصيب البويضة لمدة تصل إلى يوم واحد بعد الإباضة. ومن الناحية النظرية، من الممكن تصور أي من هذه الأيام الستة التي تحدث قبل وأثناء الإباضة.

ومع ذلك، فقد أوضحت دراسة استقصائية أن الأيام الثلاثة الأكثر احتمالًا لتقديم الحمل هي يومين قبل الإباضة بالإضافة إلى يوم الإباضة.

ويقترح البعض أنه يجب تقليل عدد مرات الجماع للزوجين لزيادة عرض الحيوانات المنوية، لكن من غير المرجح أن يحدث هذا فرقًا.

علاجات الخصوبة للرجال:

يعتمد العلاج على السبب الكامن وراء العقم.

  • خلل الانتصاب أو القذف المبكر: قد تساعد الأدوية أو المقاربات السلوكية أو كلاهما على تحسين الخصوبة.
  • دوالي الخصية: قد تساعد إزالة دوالي الوريد جراحياً في كيس الصفن.
  • انسداد القناة القذفية: يمكن استخراج الحيوانات المنوية مباشرة من الخصيتين وحقنها في بويضة في المختبر.
  • القذف إلى الوراء: يمكن أخذ الحيوانات المنوية مباشرة من المثانة وحقنها في بويضة في المختبر.
  • جراحة انسداد البربخ: يمكن إصلاح البربخ المحظور جراحيا. فالبربخ هو بنية شبيهة باللف في الخصيتين مما يساعد على تخزين ونقل الحيوانات المنوية. وإذا تم حظر البربخ، فقد لا يتم قذف الحيوانات المنوية بشكل صحيح.

علاجات الخصوبة للنساء

يمكن وصف أدوية الخصوبة لتنظيم الإباضة:

  • كلوميفين Clomifene :هذا يشجع الإباضة في أولئك الذين يقومون بالإباضة بشكل غير منتظم بسبب متلازمة تكيس المبايض أو اضطراب آخر. فهو يجعل الغدة النخامية تفرز بشكل أكثر هرمونات حفز (FSH) وهرمون اللوتين (LH).
  • الميتفورمين (Glucophage): إذا لم يكن كلوميفين فعالًا، فقد يساعد الميتفورمين النساء المصابات بمرض متلازمة تكيس المبايض، خاصة عندما يرتبط بمقاومة الأنسولين.
  • بروموكريبتين (بارلودل): يمنع هذا الدواء إنتاج البرولاكتين. فالبرولاكتين يحفز إنتاج الحليب أثناء الرضاعة الطبيعية. وخارج فترة الحمل والرضاعة، قد تعاني النساء اللائي لديهن مستويات عالية من البرولاكتين من دورات الإباضة غير المنتظمة ومشاكل الخصوبة.

التشخيص العام لـ العقم

معظم الناس سيزورون الطبيب إذا لم يكن هناك حمل بعد 12 شهرًا من المحاولة.

وإذا كانت المرأة فوق سن 35 عامًا، فقد يرغب الزوجان في زيارة الطبيب في وقت مبكر، لأن اختبار الخصوبة قد يستغرق بعض الوقت، وتبدأ خصوبة الإناث في الانخفاض عندما تكون المرأة في الثلاثينيات من عمرها.

ويمكن للطبيب تقديم المشورة وإجراء بعض التقييمات الأولية. من الأفضل للزوجين رؤية الطبيب معًا.

وقد يسأل الطبيب عن العادات الجنسية للزوجين وتقديم توصيات بشأن هذه. تتوفر الاختبارات والتجارب، لكن الاختبار لا يكشف دائمًا عن سبب محدد.

اختبارات العقم عند الرجال:

سيسأل الطبيب الرجل عن تاريخه الطبي وأدويته وعاداته الجنسية وإجراء فحص بدني. وسيتم فحص الخصيتين بحثًا عن كتل أو تشوهات، وسيتم فحص شكل وهيكل القضيب لمعرفة الحالات الشاذة.

اختبارات العقم عند النساء:

ستخضع المرأة لفحص بدني عام، وسيسأل الطبيب عن تاريخها الطبي وأدويتها ودورة الحيض والعادات الجنسية.

ستخضع أيضًا لفحص أمراض النساء وعدد من الاختبارات:

  • اختبار الدم: هذا يمكن أن يقيم مستويات الهرمون وعما إذا كانت المرأة هي الإباضة.
  • تصوير الرحم: يتم حقن السوائل في رحم المرأة وتؤخذ الأشعة السينية لتحديد ما إذا كان السائل ينتقل بشكل صحيح خارج الرحم إلى قناة فالوب. إذا كان هناك انسداد، فقد تكون الجراحة ضرورية.
  • تنظير البطن: يتم إدخال أنبوب رفيع ومرن مع كاميرا في النهاية في البطن والحوض، مما يسمح للطبيب بالنظر إلى قناة فالوب والرحم والمبيض. هذا يمكن أن يكشف عن علامات التهاب بطانة الرحم، تندب، انسداد، وبعض المخالفات في الرحم وقناتي فالوب.

اختبارات أخرى تشمل:

  • اختبار احتياطي المبيض، لمعرفة مدى فعالية البيض بعد الإباضة.
  • الاختبارات الجينية، لمعرفة ما إذا كان هناك خلل جيني يتداخل مع الخصوبة.
  • الموجات فوق الصوتية للحوض، لإنتاج صورة للرحم، وأنابيب فالوب، والمبيض.
  • اختبار الكلاميديا ​​، والتي قد تشير إلى الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية.
  • اختبار وظيفة الغدة الدرقية، لأن هذا قد يؤثر على التوازن الهرموني.

مضاعفات مرض العقم

بعض المضاعفات يمكن أن تنجم عن العقم وعلاجه. فإذا لم يحدث الحمل بعد عدة أشهر أو سنوات من المحاولة، فقد يؤدي ذلك إلى الإجهاد وربما الاكتئاب.

بعض الآثار الجسدية قد تنجم أيضا عن العلاج.

متلازمة فرط المبيض:

يمكن أن تتضخم المبايض، وتسرب السوائل الزائدة إلى الجسم، وتنتج الكثير من بصيلات الحويصلات الصغيرة التي تتطور فيها البيضة.

وعادةً ما تنتج متلازمة فرط تنشيط المبيض (OHSS) عن تناول الأدوية لتحفيز المبايض، مثل الكلوميفين والجونادوتروفين. يمكن أن تتطور أيضًا بعد التلقيح الاصطناعي.

تشمل الأعراض:

  • الانتفاخ.
  • الإمساك.
  • البول الداكن.
  • إسهال.
  • غثيان.
  • وجع بطن.
  • قيء.

عادة ما تكون خفيفة وسهلة العلاج.

ونادرا، قد تحدث جلطة دموية في الشريان أو الوريد، ويمكن أن تنشأ مشاكل في الكبد أو الكلى، وقد يتطور ضيق التنفس. في الحالات الشديدة، يمكن أن يكون OHSS قاتلاً.

الحمل خارج الرحم:

يحدث هذا عندما تزرع بويضة مخصبة خارج الرحم، وعادة في قناة فالوب. فإذا بقيت هناك، يمكن أن تتطور المضاعفات، مثل تمزق قناة فالوب. وهذا الحمل ليس لديه فرصة للاستمرار.

وهناك حاجة لإجراء عملية جراحية فورية، وللأسف، سيتم فقد الأنبوب الموجود على هذا الجانب. ومع ذلك، فإن الحمل في المستقبل ممكن مع المبيض والأنبوب الآخر.

النساء اللائي يتلقين علاج الخصوبة لديهن مخاطر أعلى قليلاً في الحمل خارج الرحم. فيمكن للأشعة فوق الصوتية الكشف عن الحمل خارج الرحم.

التحضير لموعدك مع الطبيب

بناءً على عمرك وتاريخك الصحي الشخصي، قد يوصي طبيبك بإجراء تقييم طبي. ويمكن لطبيب النساء أو طبيب المسالك البولية للرجل أو طبيب الأسرة المساعدة في تحديد ما إذا كانت هناك مشكلة تتطلب أخصائيًا أو عيادة تعالج مشاكل العقم. في بعض الحالات، قد تحتاج أنت وشريكك إلى تقييم شامل للعقم.

ما تستطيع فعله:

للاستعداد لموعدك الأول:

  • قدم تفاصيل عن محاولاتك للحمل. اكتب تفاصيل حول الوقت الذي بدأت فيه في محاولة للحمل ومدى جماعتك، لا سيما في منتصف الدورة الشهرية – وقت الإباضة.
  • أحضر معلوماتك الطبية الرئيسية. قم بتضمين أي حالات طبية أخرى لديك أو لدى شريكك، بالإضافة إلى معلومات حول أي تقييمات أو علاجات سابقة للعقم.
  • قم بعمل قائمة بأي أدوية أو فيتامينات أو أعشاب أو مكملات أخرى تتناولها. تشمل الجرعات وعدد المرات التي تتناولها.
  • تقديم قائمة من الأسئلة لطرح طبيبك. اذكر أهم الأسئلة أولاً في حالة قصر الوقت.

بالنسبة للعقم، تتضمن بعض الأسئلة الأساسية التي يجب طرحها على طبيبك ما يلي:

  • ما هي الأسباب المحتملة المسببة لـ العقم؟
  • ما أنواع الاختبارات التي نحتاجها؟
  • ما العلاج الذي تنصح بتجربته أولاً؟
  • ما هي الآثار الجانبية المرتبطة العلاج الذي تنصحني؟
  • ما هو احتمال الحمل المتعدد مع العلاج الذي تنصح به؟
  • كم مرة سنجرب هذا العلاج؟
  • إذا لم ينجح العلاج الأول، فما الذي تنصح بتجربته بعد ذلك؟
  • هل هناك أي مضاعفات طويلة الأجل مرتبطة بهذا أو علاجات العقم الأخرى؟

لا تتردد في مطالبة طبيبك بتكرار المعلومات أو طرح أسئلة المتابعة.

 

100%
رائع جدا

العقم

  • ما رأيك بهذه المقالة؟ يرجى التقييم؟