التأمين الصحي على الأسنان

التأمين الصحي على الأسنان

تختلف خطط التأمين الصحي على الأسنان بشكل كبير، لذلك يجب أن تعرف كيف تم تصميم خطتك للتأمين الصحي، لأن هذا يمكن أن يؤثر بشكل كبير على تغطية الخطة والنفقات، وعلى الرغم من أن السمات الفردية للخطط قد تختلف، إلا أنه يمكن تجميع التصميمات الأكثر شيوعًا في الفئات التالية:

برامج السداد المباشر في خطط التأمين الصحي على الأسنان

تسدد برامج السداد المباشر للمرضى نسبة مئوية محددة مسبقًا من إجمالي المبلغ الذي تم إنفاقه على معالجة الأسنان، بغض النظر عن فئة العلاج، ولا تستبعد هذه الطريقة عادةً التغطية بناءً على نوع العلاج المطلوب، وتسمح للمرضى بالذهاب إلى طبيب الأسنان الذي يختارونه، وتوفر حافزًا للمريض للعمل مع طبيب الأسنان من أجل حلول صحية وسليمة اقتصاديًا.

عادة ما تسمح هذه البرامج للمرضى بالذهاب إلى طبيب الأسنان الذي يختارونه، وتدفع هذه الخطط نسبة مئوية محددة من رسوم طبيب الأسنان أو حد الرسوم “المعقولة” أو “المتعارف عليها” لمدير الخطة، على الرغم من أن هذه الحدود تسمى “عرفية”، فقد تعكس أو لا تعكس بدقة الرسوم التي يتقاضاها أطباء الأسنان، هناك تقلبات واسعة ونقص في التنظيم الحكومي حول كيفية تحديد الخطة لمستوى الرسوم “العرفية”.

برامج الجدول المسموح به في خطط التأمين الصحي على الأسنان

تحدد برامج الجدول أو الجدول المسموح به قائمة الخدمات المغطاة بمبلغ محدد بالدولار، هذا المبلغ يمثل المبلغ الذي تدفعه الخطة مقابل تلك الخدمات المشمولة، بغض النظر عن الرسوم التي يتقاضاها طبيب الأسنان، حيث يتم احتساب الفرق بين الرسوم المسموح بها ورسوم طبيب الأسنان.

برامج التسكين في خطط التأمين الصحي على الأسنان

تدفع برامج التسكين لأطباء الأسنان المتعاقدين مبلغًا ثابتًا (عادة على أساس شهري) لكل أسرة أو مريض مسجل، في المقابل، يوافق أطباء الأسنان على تقديم أنواع محددة من العلاج للمرضى دون مقابل (لبعض العلاجات قد يكون هناك دفع مشترك للمريض)، قد يختلف قسط التأمين الذي يتم دفعه بشكل كبير عن المبلغ الذي توفره الخطة لرعاية الأسنان الفعلية للمريض.

فهم خطط التأمين على الأسنان

التحديد المسبق للتكاليف:

تشجع بعض خطط التأمين على الأسنان أو طبيب الأسنان على تقديم اقتراح علاج إلى مسؤول الخطة قبل تلقي العلاج. بعد المراجعة، يمكن لمسؤول الخطة تحديد: أهلية المريض، فترة الأهلية، الخدمات المشمولة، الدفع المشترك المطلوب للمريض، والحد الأقصى. وتتطلب بعض الخطط تحديدًا مسبقًا للعلاج الذي يتجاوز مبلغًا محددًا بالدولار، تُعرف هذه العملية أيضًا باسم التفويض المسبق أو المراجعة المسبقة أو مراجعة المعالجة المسبقة أو التفويض المسبق.

حدود الفوائد السنوية:

للمساعدة في احتواء التكاليف، قد تحد خطة التأمين على الأسنان من المزايا من خلال عدد الإجراءات أو المبلغ بالدولار في سنة معينة، وفي معظم الحالات، خاصة إذا كنت تحصل على رعاية وقائية منتظمة، تسمح هذه القيود بتغطية كافية، من خلال معرفة مسبقة بما تسمح به الخطة ومقدارها، ويمكن أنت وطبيب الأسنان تخطيط العلاج الذي سيقلل من النفقات من الجيب مع زيادة التعويض الذي تقدمه خطة المزايا الخاصة بك.

مراجعة الأقران لتسوية المنازعات:

توفر العديد من خطط التأمين على الأسنان آلية مراجعة الأقران يمكن من خلالها حل النزاعات بين الطرف الثالث والمرضى وأطباء الأسنان، مما يلغي العديد من قضايا المحكمة المكلفة، يتم مراجعة النظراء لضمان العدالة، والنظر في كل حالة على حدة، وفحص دقيق للسجلات، وإجراءات العلاج، والنتائج، يمكن حل معظم النزاعات بشكل مرض لجميع الأطراف.

الميزات الرئيسية التي يجب مراعاتها عند اختيار خطة التأمين على الأسنان:

عند مراجعة ومقارنة خطط التأمين على الأسنان، ضع في اعتبارك ما يلي عند تحديد ما إذا كانت التغطية ستلبي احتياجات رعاية الأسنان الخاصة بك:

• هل تمنحك الخطة حرية اختيار طبيب الأسنان الخاص بك أم أنك مقيد بلائحة محددة من أطباء الأسنان المختارين من قبل شركة التأمين؟ إذا كان الأمر يقتصر على لائحة محددة، هل طبيب أسنانك على هذه اللائحة؟
• من يتحكم في قرارات العلاج – أنت وطبيب الأسنان أو خطة طب الأسنان؟ قد تتطلب بعض الخطط من أطباء الأسنان اتباع “نهج العلاج البديل الأقل تكلفة”.
• هل تغطي الخطة خدمات التشخيص والوقاية والطوارئ؟ إذا كان الأمر كذلك، إلى أي مدى؟
• ما العلاج الروتيني الذي تغطيه الخطة؟ ما هو نصيبك من التكلفة؟
• ما هي رعاية الأسنان الرئيسية التي تغطيها الخطة؟ ما هي نسبة هذه التكاليف التي يجب عليك دفعها؟
• ما هي قيود الخطة (حد لفوائد الإجراء أو عدد مرات تغطية الإجراء) والاستثناءات (رفض التغطية لبعض الإجراءات)؟
• هل ستسمح الخطة بالإحالات إلى أطباء الأسنان؟ هل سأكون أنا وطبيب الأسنان قادرين على اختيار الأخصائي؟
• هل يمكنك رؤية طبيب الأسنان عندما تحتاج إلى جدول المواعيد المناسب لك؟
• من هو المؤهل للتغطية بموجب الخطة ومتى تدخل التغطية حيز التنفيذ؟

لا يستطيع طبيب الأسنان الخاص بك الإجابة عن أسئلة محددة حول خطة التأمين على الأسنان الخاصة بك أو التنبؤ بمستوى التغطية لإجراء معين. تختلف كل خطة وتغطيتها وفقًا للعقود المتفاوض عليها. إذا كانت لديك أسئلة حول التغطية، فاتصل بقسم مزايا صاحب العمل، أو خطة التأمين على الأسنان، أو الجهة الخارجية التي تدفع خطتك الصحية.

حدود خطط التأمين على الأسنان

للتحكم في التكاليف، تحد معظم خطط التأمين على الأسنان من المبلغ الذي يمكن استرداده أو الذي يدفعونه في سنة معينة. يتم ذلك عن طريق وضع حد أقصى للمبلغ أو الحد من مقدار المزايا التي يمكنك الحصول عليها. أو عن طريق تقييد عدد أو نوع الخدمات التي يتم تغطيتها. قد تستبعد بعض الخطط خدمات أو علاجًا معينًا لتقليل التكاليف. تعرف على وجه التحديد على الخدمات التي تغطيها الخطة وعلى التي تستبعدها.

ومع ذلك، هناك بعض القيود والاستثناءات في معظم خطط التأمين على الأسنان والمصممة لمنع تكاليف طب الأسنان من الارتفاع دون معاقبة المريض تستبعد جميع الخطط الإجراءات والخدمات التجريبية التي لم يتم تنفيذها من قبل أو تحت إشراف طبيب الأسنان.

ولكن قد تكون هناك بعض الاستثناءات الأقل وضوحًا، في بعض الأحيان قد تتداخل تغطية الأسنان والتأمين الصحي الطبي. اقرأ وافهم شروط خطة التأمين على الأسنان الخاصة بكز قد يغطي التأمين الصحي الخاص بك الاستثناءات في خطة طب الأسنان الخاصة بك.

نقاط للنظر في التأمين على الأسنان

يجب على المرضى ومشتري خطة التأمين على الأسنان الإصرار على المراجعات المنتظمة لمستويات الأقساط للتأكد من أن جداول الدفع أو جدول البدلات عادلة. يمكن أن يساعد هذا التحليل في تحسين مستويات الفائدة الخاصة بك، مما يضمن استخدام كل دولار تنفقه بحكمة.

إذا كنت مشمولاً بخطتي مزايا طب الأسنان، فأخبر المسؤول أو الناقل عن خطتك الأساسية حول حالة التغطية المزدوجة الخاصة بك. يمكن أن يساعد تنسيق مزايا خطة التأمين في حماية حقوقك وزيادة الفوائد المستحقة لك، في بعض الحالات. يمكن أن تتأكد من التغطية الكاملة حيث تتداخل مزايا الخطة، وتتلقى ميزة من إحدى الخطط حيث تكون في الخطة الأخرى مستبعدة.

قد يكون من الحكمة اختيار خطة تأمين تفرض قيودًا على الدولار أو الخدمة، بدلاً من خطة تستبعد فئات الخدمة، من خلال القيام بذلك. يمكنك الحصول على الرعاية الأفضل لك والمشاركة بنشاط مع طبيب الأسنان في تطوير خطط العلاج التي تقدم رعاية بأعلى جودة. للمساعدة في توفير كل دولار من تأمين الأسنان، توفر معظم الخطط للمرضى والمشترين خدمات إدارية خاصة. اكتشف ما إذا كانت خطتك توفر الآليات التالية لمساعدتك في وضع الميزانية، والتحليل، والنزاع، إذا لزم الأمر، تكاليف رعاية الأسنان.

المصدر: Webmd.com